Operationen am vorderen Kreuzband
Das vordere Kreuband stabilisiert das Kniegelenk nach vorne und gegen die Innendrehung. Dementsprechend führen Bewegungen wie ein plötzliches Abstoppen, eine plötzliche Drehbewegung aber auch Landungen nach einem Sprung oft zu Rissen des vorderen Kreuzbandes. Meistens (90%) handelt es sich dabei um vollständige Risse des Bandes, in selteneren Fällen (10%) kommt es zu einem Teil-Riss.
Die Operation eines gerissenen Kreuzbandes ist die häufigste Bandoperation am Kniegelenk. Die Standardmethode zur operativen Behandlung nach einem Kreuzbandriss ist fast ausschliesslich der Ersatz des vorderen Kreuzbandes mit einem Sehnentransplantat. Dabei stehen verschiedene Arten von Eigen- oder Fremdtransplantaten zur Verfügung. Im Falle eines Teilrisses des vorderen Kreuzbandes kann in ausgewählten Fällen auch nur der verletzte Anteil (Bündel) ersetzt werden (Teil-Ersatzplastik des vorderen Kreuzbandes). Neuere Methoden versuchen das gerissene Kreuzband zu erhalten und zu rekonstruieren. Es gibt aber noch keine Langzeitresultate von kreuzbanderhaltenden Operationstechniken.
Oft ist eine Verletzung des vorderen Kreuzbandes mit weiteren Verletzunungen, vor allem des Meniskus, des Knorpels oder mit Knochenbrüchen aber auch mit Rissen des Innenbandes (MCL) oder des vorderen Aussenbandes (ALL) kombiniert.
Nicht jeder Kreuzbandriss muss operiert werden. Oft genügt ein guter Aufbau der Muskulatur, welche das Kniegelenk stabilisiert, um eine Beschwerde- und Sportfähigkeit zu erreichen. Die Empfehlung zur Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes ist von verschiedenen Faktoren abhängig. Wegweisend sind die subjektiven Instabilitätsbeschwerden nach erfolgtem Aufbau der Muskulatur, die zukünftigen sportlichen Ambitionen, die Begleitverletzungen im Kniegelenk aber auch vorbestehende Schäden im Gelenk sowie das Alter des Patienten.
Optimaler Operationszeitpunkt
Nach einer Kreuzbandverletzung zeigt das Gelenk immer eine Entzündungsreaktion, welche meistens ca 3 – 8 Wochen anhält. Während dieser Zeit ist das Risiko einer vorübergehenden oder bleibenden Einschränkung der Kniegelenksbeweglichkeit nach einer Kreuzbandoperation erhöht. Deshalb vermeiden wir es, während dieser Zeit eine Ersatzplastik des vorderen Kreuzbandes durchzuführen. Erst wenn das Gelenk vollständig abgeschwollen, schmerzfrei und frei beweglich ist sowie die Muskulatur genügend aufgebaut ist wird die Operation – sofern notwendig – vorgenommen.
Im Falle einer kreuzbanderhaltenden Methode muss die Operation jedoch zwingend in den ersten 3 Wochen erfolgen, da das Selbstheilungspotential des vorderen Kreuzbandes während dieser Zeit am grössten ist.
Ersatzplastik des vorderen Kreuzbandes
Bei der Ersatzplastik des vorderen Kreuzbandes werden die Reste des alten Kreuzbandes vollständig entfernt. Der Ersatz wird dann mit einem Sehnentransplantat, welches an der Stelle der ursprünglichen Ansatzpunkte am Oberschenkelknochen und am Schienbein in denm Knochen eingezugen wird. Nur wenn diese Verankerungspunkte an korrekter Stelle liegen zeigt das neue Band isometrische Verhältnisse, das heisst seine Länge ist in allen Beugestellungen des Kniegelenks gleich. Ist keine Isometrie vorhanden, kann die Folge eine Bewegungseinschränkung oder eine Instabilität des Gelenks sein. Diese korrekte Geometrie mss immer angestrebt werden unabhängig von der Technik.
Die verschiedenen Techniken unterscheidne sich durcjh die Wahl des Transplantates und durch die Technik der Verankerung.
Wir verwenden an unserem Zentrum für einen Ersteingriff routinemässig die Semitendinosus-Sehne von der verletzten Seite. Diese Sehne wird 4-fach gefaltet wobei ein Sehnentransplantat mit inem Durchmesser zwischen 7 – 9.5 mm entsteht. Das Kniescheibenband (Patellar-Sehne) verwenden wir nicht mehr. Die Quadricepssehne oder Leichentransplantate kommen in der Regel nur für Revisions-Operationen zum Einsatz.
Das Transplantat wird in Knochenkanäle eigezogen welche mit einer Genauigkeit von 0,5mm der Transplantatdicke angepasst werden.
Bei der Verankerungstechnik verwenden wir entweder eine transplantatferne 2-Punkte-Ffixation oder aber eine „Hybridfixation“ d.h. eine 4-Punkte-Fixation mit einer Transplantatnahen und einer transplantatfernen Verankerung, wobei die ferne Fixation mit Metallplättchen erfolgt und die nahe Fixation mit resorbierbaren „Zuckerschrauben“ erreicht wird. Welche Fixationsmethode zur Anwendung kommt mss individuell und macnchmal erst während der Operation entschieden werden.
Am Schluss der Operation wird die Rekonstruktion in Narkosen überprüft. Dabei fordern wir ein stabiles und vollständig bewegliches Gelenk.
In der Regel wird der Patient am 2. Tag nach der Operation nach Hause entlassen. Die weitere Nachbehandlung erfolgt dann gemäss unserem:
Teil – Ersatzplastik eines Teil-Risses des vorderen Kreuzbandens
Nicht bei jeder Verletzung des vorderen Kreuzbandes kommt es zu einem kompletten Reissen des vorderern Kreuzbandes. Da das Band aus verschiedenen Anteilen besteht, welche sich in unterschiedlichen Beugestellungen anspannen, ist es möglich, dass je nach Beugestellung des Kniegelenks zum Zeitpunkt der Verletzung nur die in diesem Moment angespannten Anteile des Bandes reissen. Es können zwei Haut-Bündel des vorderen Kreuzbandes unterschieden werden: Ein „anteromediales Bündel„, welches sich bei Beugung des Kniegelenks anspannt sowie ein „posterolaterales Bündel„, welches sich in strecknaher Gelenkstellung anspannt. In speziellen Fällen ist es notwendig, ein isoliert gerissenes Bündel des vorderen Kreuzbandes zu ersetzten. Dabei wird das noch intakte Kreuzbandbündel belassen und nur der verletzte Teil durch ein Sehentransplantat ersetzt. Die Verankerung des Transplantates im Oberschenkelknochen und im Schienbein erfolgt in gleicher Technik wie beim kompletten Ersatz des vorderen Kreuzbandes. Die Nachbehandlung unterscheidet sich nicht von der Nachbehandlung nach Ersatzplastik des vorderen Kreuzbands.
Dynamische interligamentäre Stabilisierung (Ligamys-Implantat) zur Selbstheilung des vorderen Kreuzbandes
Es handlet sich um eine neue in der Schweiz entwickelte Methode. Die ersten Operationen wurden im Jahre 2009 durchgeführt. Im Gegensatz zu den bisherigen Operationstechniken wird das verletzte Kreuzband nicht mehr entfernt und mit einer Sehen ersetzt sondern die noch durchbluteten Bandanteile werden mit Nähten an die richtige Stelle gebracht. Damit wird eine Selbstheilung des eigenen Kreuzbandes ermöglicht. Der Heilungsprozess dauert ca 2 – 3 Monate. Während dieser Zeit wird das Kreuzband durch ein spezielles Federsystem, welches in den Schienbeinkopf implantiert wird, entlastet. Dadurch wird bereits kurz nach der Operation ein normales, stockfreies Gehen ermöglicht. Das implantierte Federsystem soll während der Heilungsphase das Ausreissen oder Lockern des rekonstruierten vorderen Kreuzbandes verhindern.
Für welche Patienten eignet sich sich die Methode?
Da mit dieser Methode das Selbstheilungspotential des verletzten vorderern Kreuzbandes genutzt wird, sollte die Verletzung nicht älter als 3 Wochen sein. Nicht alle Kreuzbandrisse eignen sich für eine Rekonstruktion. Ob eine bestimmte Verletzung für diese Methode geeinget ist, kann in vielen Fällen auf Grund des MRI-Bildes mit einer hohen Wahrscheinlichkeit vorausgesagt werden. Der definitive Entscheid muss aber während der Operation getroffen werden.
Vorteile der Methode:
Da eine Heilung des gerissenen Bandes angestrebt wird, ist keine Entfernung der gerissenen Bandanteile notwendig. Es müssen keine Sehnen zur Rekonstruktion entnommen werden. Die ursprünglichen Ansatzpunkte des vorderen Kreuzbandes am Oberschekelknochen und am Schienbein werden erhalten und somit in ihrer Anatomie nicht verändert.
Sollte das Kreuzband nicht wie gewünscht heilen oder das geheilte Kreuzband wieder reissen, ist jederzeit eine Rekonstruktion mit der bisherigen Standardmethode möglich. Dieser Eingriff entspricht dann technisch einer erstmaligen Ersatzplastik des vorderern Kreuzbandes.
Die Sport- und Arbeitsunfähigkeit ist im Vergleich zu einer Standard – Kreuzbandoperation kürzer. Die Heilung erfolgt schneller und die Operation kann zudem früher nach dem Unfall erfolgen. Ein Gehen ohne Stöcke ist nach 1 – 2 Wochen möglich. Fahrradfahren auf der Strasse wird nach 6 Wochen erlaubt. Bis zum erreichen der vollen Sportfähigkeit ist mit einer Dauer von mindestens 5 Monaten zu rechnen.
Die Entfernung des Implantates im Schienbeinkopf ist ca ab dem 4. Monat problemlos möglich jedoch nicht unbedingt notwendig.
Bisherige Erfahrungen
Die Methode wurde in der Schweiz entwickelt. Die ersten Operationen wurden im Jahre 2009 durchgeführt. Seither ist die Anzahl der Operationen steigend. Bisher wurden in der Schweiz sowie an den Universitätskliniken von Münster (D) und Gent (NL) über 600 Patienten nach dieser Methode behandelt. Die bisherigen Ergebnisse 1 – 2 Jahre nach der Operation sind vielversprechend. Langzeitergebnisse liegen noch nicht vor.
Auf Grund der noch fehlenden Langzeitresultate hat die Medizinaltarif-Kommission (MTK) am 12. September 2014 beschlossen, dass dieses und andere Verfahren der intraligamentären Stabilisierung von der obligatorischen Unfallversicherung vorläufig nicht mehr bezahlt werden soll.